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Capítulo 5

Mortalidade

Aumentos na sobrevivência e longevidade levaram a um rápido crescimento populacional em todo o mundo, embora regiões e países tenham experimentado essas mudanças em ritmos diferentes e em diferentes momentos. A mortalidade caiu significativamente em todo o mundo desde 1950, e a diferença global na expectativa de vida ao nascer diminuiu ligeiramente. No entanto, continuam a existir grandes disparidades entre países e regiões. Entre 2020 e 2050, espera-se que o número de mortes em todo o mundo aumente mais rapidamente do que o número de nascimentos devido em grande parte ao envelhecimento da população, desacelerando ainda mais o ritmo de crescimento da população global. No entanto, espera-se que as reduções contínuas nas taxas de mortalidade contribuam com cerca de 15% do crescimento total da população global neste período.

O aumento das taxas de sobrevivência tem sido amplamente reconhecido como um marcador de progresso no desenvolvimento humano 1. Durante as fases iniciais da transição demográfica, quando as taxas de natalidade permanecem altas, o declínio da mortalidade impulsiona o crescimento populacional, aumentando a diferença entre o número anual de nascimentos e óbitos (cap. 3). Nas fases subsequentes da transição, apesar de novas reduções nas taxas de mortalidade, o declínio das taxas de natalidade e o envelhecimento progressivo da população trabalham em conjunto para diminuir essa lacuna, diminuindo gradualmente a taxa de crescimento populacional.

Acompanhar a transição global das taxas de mortalidade mais altas para as mais baixas é uma mudança fundamental nas principais causas de doença e morte, que passam gradualmente de doenças infecciosas e parasitárias para doenças crônicas e degenerativas, como parte de um processo conhecido como transição epidemiológica.

O desenvolvimento socioeconômico está no centro dessas mudanças, com melhor nutrição e melhorias na saúde pública e higiene pessoal como causas imediatas, e crescimento econômico e avanços na educação e compreensão científica como os principais facilitadores da mudança (caps. 11, 12 e 13). À medida que as populações passam por essa transição de saúde, ocorre também uma mudança no padrão etário da mortalidade, com as taxas de mortalidade caindo primeiro entre as crianças e depois gradualmente entre os adultos e idosos. Quando a expectativa de vida ao nascer atinge cerca de 70 anos, os ganhos adicionais na longevidade são impulsionados principalmente pela redução da mortalidade em idades mais avançadas.

Em todo o mundo, o número de mortes em relação ao tamanho da população vem diminuindo desde a década de 1950, como mostra a tendência da taxa bruta global de mortalidade (figura 5.1). Apesar da diminuição da taxa bruta de mortalidade, no entanto, o número de mortes em todo o mundo vem aumentando constantemente desde a década de 1980. Este aumento reflete o impacto líquido de um declínio na mortalidade em uma população crescente. A pandemia em curso causada pelo COVID-19 colocou em risco décadas de progresso global para acabar com as mortes evitáveis. Seu impacto final sobre as taxas de mortalidade entre os países permanece incertas, pois seus efeitos diretos e indiretos continuam a deteriorar a saúde e o bem-estar das populações mais velhas e mais jovens em todo o mundo (caixa 5.1).

Nas próximas décadas, as projeções das Nações Unidas assumem uma diminuição gradual contínua nas taxas de mortalidade específicas por idade2.  No entanto, à medida que uma proporção relativamente maior da população se torna concentrada em grupos etários mais velhos com maiores riscos de mortalidade, a taxa bruta de mortalidade deverá aumentar de seu nível recorde de 7,5 mortes por 1.000 habitantes em 2015-2020, atingindo 9,7 por 1.000 em 2050 e 11,2 por 1.000 em 2100.

1 O desenvolvimento humano, “um processo de ampliação das escolhas das pessoas” (PNUD, 1990, p.10), foi medido pelo Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), que incorpora três dimensões de progresso: saúde, educação e renda. A expectativa de vida ao nascer, que descreve a longevidade média de uma população, é utilizada como indicador proxy para a saúde.

2 As mortes por COVID-19 não foram consideradas nas estimativas e projeções de mortalidade para 2020 e além, pois as informações fornecidas aqui se baseiam em uma avaliação das tendências globais da população concluída em 2019 (Nações Unidas, 2019a).

O aumento da taxa bruta de mortalidade como resultado do envelhecimento da população, combinado com o crescimento populacional contínuo, acelerará o aumento do número de mortes nas próximas décadas. Globalmente, em 2020, houve cerca de 59 milhões de mortes, menos da metade dos 140 milhões de nascimentos ocorridos no mesmo ano.

O número de mortes em todo o mundo deverá aumentar em mais da metade até 2050 (perto de 93 milhões) e dobrar de tamanho até 2100 (122 milhões), quando se aproximará do número projetado de nascimentos (125 milhões) (cap. 6).

Nota: Os intervalos de previsão (área sombreada em torno de uma tendência projetada) foram derivados de uma avaliação probabilística da incerteza da projeção (ver caixa 3.1). Para um determinado ano, espera-se que a tendência futura esteja dentro do intervalo previsto com uma probabilidade de 95 por cento.

A incerteza em torno do número futuro de mortes é relativamente pequena, especialmente em comparação com a incerteza em torno do número futuro de nascimentos (ver cap. 6). A faixa de valores plausíveis com uma probabilidade de 95 por cento é cerca de ± 5 por cento da projeção média durante a maior parte do século (figura 5.1).3

O aumento da longevidade nas últimas sete décadas foi alcançado em grande parte por reduções substanciais nos riscos de mortalidade na infância, especialmente nos países em desenvolvimento. Em todo o mundo, a taxa de mortalidade entre crianças menores de 5 anos caiu de 223 mortes por 1.000 nascidos vivos em 1950 para 38 por 1.000 em 2020, uma redução de 83%. Considerando que 1 em cada 4 crianças morreu antes de completar cinco anos em 1950, o risco de morrer antes dos 5 anos caiu para 1 em 26 até 2020. Ao mesmo tempo, entre as mortes nos primeiros 5 anos de vida, a proporção de mortes infantis — aqueles que ocorrem durante o primeiro ano – aumentou ao longo do tempo. Da mesma forma, os óbitos infantis têm se concentrado cada vez mais no primeiro mês de vida, que agora representa cerca de metade de todos os óbitos infantis (UN-IGME, 2019). Essa mudança na distribuição das mortes de crianças para idades mais jovens deve-se em grande parte ao sucesso do controle de doenças infecciosas, que levou a uma maior proporção de mortes no primeiro ano de vida devido a defeitos congênitos, partos prematuros, complicações da gravidez e outras causas que afetam principalmente lactentes e recém-nascidos em particular.

O progresso na prevenção da mortalidade prematura entre crianças e adultos é um componente do aumento da expectativa de vida ao nascer que tem sido observado globalmente desde 1950 (figura 5.2). A expectativa de vida ao nascer fornece um resumo do nível de mortalidade predominante em uma população.4 Ao contrário da taxa bruta de mortalidade, ela fornece um instantâneo da mortalidade que é independente da distribuição etária e, portanto, é diretamente comparável entre populações e ao longo do tempo. Em 1950, a expectativa de vida global ao nascer era de 46 anos.

As décadas seguintes trouxeram grandes melhorias na sobrevivência: em 1980, a expectativa de vida ao nascer para o mundo chegou a 61 anos, um ganho de 15 anos em apenas três décadas.

Após 1980, a expectativa de vida global continuou a aumentar, somando mais 12 anos para atingir 73 anos em 2020.

Essa tendência ascendente foi mais lenta na década de 1990, devido principalmente ao aumento da mortalidade na África Subsaariana causada pela epidemia de HIV e na Europa Oriental devido a uma crise de saúde ligada a mudanças sociais e políticas após a dissolução do Bloco Soviético (Caselli , Meslé e Vallin, 2006).

A diferença na expectativa de vida ao nascer entre as regiões diminuiu desde meados do século XX, exceto durante a década de 1990, quando aumentou devido à queda na expectativa de vida na África Subsaariana. A diferença inter-regional na expectativa de vida entre a África Subsaariana e a Austrália e a Nova Zelândia – com os níveis mais baixos e mais alto do mundo, respectivamente, caíram de 33 anos em 1950 para 22 anos em 2020. A convergência entre essas duas regiões deveu-se em grande parte ao fato de que, à medida que os países completam a transição demográfica e atingem níveis historicamente baixos de mortalidade, novas reduções nas taxas de mortalidade tornam-se mais difíceis de alcançar e o aumento da esperança de vida diminui. Em contraste, a diferença na expectativa de vida entre a África Subsaariana e as outras regiões menos desenvolvidas na verdade aumentou em pouco mais de meio ano entre 1950 e 2020, de 14,7 anos para 15,3 anos.5

 Essa divergência é anterior ao surgimento da epidemia de HIV no final da década de 1980, que aumentou temporariamente o tamanho da diferença na expectativa de vida entre as regiões menos desenvolvidas (figura 5.2).

As disparidades globais na duração média da vida permaneceram grandes em 2020. A expectativa de vida nos países com maior mortalidade, como República Centro-Africana, Chade ou Lesoto, era cerca de 30 anos menor do que em países ou áreas com menor mortalidade, como Japão ou Região Administrativa Especial de Hong Kong da China. Nas próximas décadas, espera-se que novos aumentos na sobrevivência para todas as regiões diminuam, mas não eliminem essas diferenças. Até 2050, a expectativa de vida ao nascer está projetada para atingir 77 anos em todo o mundo, restando uma diferença de 27 anos entre os países com os valores mais baixos e os mais altos.

3 Para mais detalhes sobre a estimativa de tendências de mortalidade e as premissas usadas para projetar tendências futuras de mortalidade, ver Nações Unidas, 2019b.

4 A expectativa de vida ao nascer é definida como o número médio de anos de vida que uma pessoa nascida em um determinado ano viveria se as taxas de mortalidade atuais não mudassem ao longo de sua vida.

5 Refere-se à diferença na expectativa de vida ao nascer entre as regiões do mundo com expectativa de vida inferior a 60 anos em 1950, que inclui todas as regiões, exceto Europa e América do Norte e Austrália e Nova Zelândia.

Quedas futuras na mortalidade terão um impacto pequeno, mas não negligenciável, no crescimento populacional. A população global deverá ser quase 25% maior em 2050 do que é hoje, aumentando de 7,8 bilhões para 9,7 bilhões de pessoas. As reduções previstas na mortalidade por si só trariam um aumento de cerca de 289 milhões, cerca de 15 por cento do aumento total projetado (discutido mais detalhadamente no capítulo 8).

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Caixa 5.1

Riscos de mortalidade da doença de coronavírus 2019 (COVID-19)

Em dezembro de 2019, uma nova doença infecciosa conhecida como COVID-19, causada pelo novo coronavírus, SARS-CoV-2, surgiu como uma grande ameaça à saúde global. Em 11 de março de 2020, a rápida disseminação do vírus em todo o mundo fez com que a Organização Mundial da Saúde declarasse uma pandemia. Em meados de outubro de 2021, cerca de 238,5 milhões de casos e quase 5 milhões de mortes atribuíveis ao COVID-19 foram registrados em todo o mundo (OMS, 2021).

Os riscos de mortalidade associados às doenças transmissíveis geralmente incluem múltiplos componentes: o risco de se infectar, o risco de desenvolver sintomas uma vez infectados, o risco de progredir para doença grave e hospitalização e o risco de sucumbir subsequentemente à doença. O risco de se infectar depende da frequência, duração e intensidade do contato entre os indivíduos. Alguns países implementaram medidas eficazes de contenção ou mitigação no início da pandemia e conseguiram controlar a propagação do vírus e minimizar o número de mortos pela doença, pelo menos nas fases iniciais da pandemia. A maioria dos países, no entanto, experimentou surtos prolongados que sobrecarregaram os sistemas de saúde e causaram um grande número de mortes.

O risco de doença grave e morte por COVID-19 aumenta rapidamente com a idade e também está relacionado a condições de saúde subjacentes que afetam os sistemas cardiovascular, respiratório e imunológico.

Como muitas causas de morte, a doença é responsável por muito mais mortes entre idosos do que em idades mais jovens. Muitos países de alta renda com baixos níveis de mortalidade e grandes

populações registraram números desproporcionais de mortes em relação ao tamanho da população. Dados de 29 países, principalmente na Europa e nas Américas, indicam que a expectativa de vida ao nascer diminuiu de 2019 a 2020 em mais de um ano em 11 países para homens e em 8 países para mulheres. Essas reduções são atribuíveis principalmente ao aumento da mortalidade em idades mais avançadas relacionadas ao COVID-19 (Aburto e outros, 2021; Arias e outros, 2021).

Em comparação, muitos países de baixa e média renda com populações mais jovens relataram menos mortes per capita por COVID-19. Existe variação substancial entre os países, possivelmente relacionada à capacidade dos sistemas nacionais de saúde, à prevalência de comorbidades em suas populações e à presença de fatores físicos ou ambientais que afetam

a eficiência da propagação viral (Marois, Muttarak e Scherbov, 2020; CEPAL, 2021). No entanto, a pandemia também destacou deficiências nos sistemas de notificação de saúde e registro de óbitos, muitos dos quais falharam durante a pandemia, complicando severamente a tarefa de determinar o número global de mortes.

A pandemia também teve efeitos indiretos na saúde e na mortalidade, em particular entre as populações vulneráveis ​​e desfavorecidas. Os sistemas de saúde sobrecarregados tiveram dificuldade em prestar cuidados para outras condições agudas que não a COVID-19; as medidas preventivas foram muitas vezes negligenciadas, incluindo a vacinação infantil de rotina; os tratamentos foram atrasados ​​ou abandonados devido a medidas de bloqueio ou outras condições pandêmicas; a insegurança alimentar e a pobreza aumentaram em muitos contextos. Ao mesmo tempo, pode ter havido efeitos protetores para algumas causas de morte, incluindo acidentes rodoviários, devido a mudanças relacionadas à pandemia (Morgan e outros, 2020).

Em meados de dezembro de 2020, as primeiras vacinas foram aprovadas para uso emergencial e muitos países inicialmente deram prioridade ao acesso aos profissionais de saúde e outros grupos vulneráveis ​​ou altamente expostos. Em meados de outubro de 2021, quase 6,5 bilhões de doses de vacinas foram

administrado em todo o mundo (OMS, 2021). No entanto, grandes disparidades entre países e regiões em acessibilidade e capacidade de fornecer vacinas às suas populações resultaram em graves desigualdades. Enquanto em países de alta renda cerca de metade da população foi vacinada com pelo menos uma dose, em países de baixa renda apenas 1 em cada 26 pessoas foi vacinada.6

 Hoje, a desigualdade no fornecimento, alocação e administração de vacinas está prejudicando a recuperação econômica global, ao mesmo tempo em que facilita o surgimento e a disseminação de variantes potencialmente mais perigosas do vírus (PNUD, 2021). É necessária maior equidade na distribuição e acesso às vacinas para acabar com a pandemia e criar condições para a plena recuperação das economias e sociedades.

6 Painel Global do PNUD para Equidade de Vacinas. Disponível em https://data.undp.org/vaccine-equity/accessibility/. Acessado em 14 de Outubro de 2021.

Ver referências no documento original.